তিনি উপজেলার জগতপুর গ্রামের সুনীল চন্দ্র দাস ও বিউটি রানী দাসের মেয়ে।

মোসাম্মৎ রাইসা রিপন ঠাকুরগাঁও নোটারি পাবলিকের মাধ্যমে এফিডেভিটে উল্লেখ করেন, ‘আমি ধর্মীয় প্রতিজ্ঞা পূর্বক ঘোষণা করছি যে, আমি প্রাপ্তবয়স্ক সাবালক নারী।

আমার নিজের ভবিষ্যৎ জীবন সম্পর্কে ভালো-মন্দ বোঝার যথেষ্ট জ্ঞান আমার আছে,

আমার জ্ঞান ও বিশ্বাস মতে ইসলাম সত্য। সনাতন হিন্দু ধর্মের আচার, অনুষ্ঠান, রীতিনীতি আমার কাছে ভালো লাগে না।

পাশাপাশি ইসলাম ধর্মের বিভিন্ন অনুষ্ঠানে জীবনযাপন রীতিনীতি সামাজিক জীবন আমার কাছে ভালো লাগে।

সেই হিসেবে আমি ইসলাম ধর্মের প্রতি আকৃ’ষ্ট হয়ে পড়ি এবং ইসলাম একটি পূর্ণাঙ্গ জীবনবিধান মর্মে ইসলাম ধর্ম গ্রহণের সিদ্ধা’ন্ত গ্রহণ করি। এটা আমার জ্ঞান ও বিশ্বাস মতে সত্য।’

তিনি আরও উল্লেখ করেন, ‘আমি প্রতিজ্ঞা পূর্বক আরও ঘোষণা করছি যে, আমি ইসলাম ধর্ম গ্রহণের সিদ্ধান্তের পর স্থানীয় মৌলভী সাহেবের মাধ্যমে শিক্ষা নিয়ে মুখে কলেমা তাইয়েবা পাঠ করে এক আল্লাহকে স্বীকার করে ও অন্তরে বিশ্বাস স্থাপন করে ইসলাম ধর্ম গ্রহণ করেছি।

আমি আমার নাম পূজা রানী দাস ত্যাগ করে ইসলাম ধর্মের নতুন নাম মোসাম্মেদ রাইসা রিপন গ্রহণ করেছি।

এখানে আমি সর্বত্র মুসলমান হিসেবে মোহাম্মদ রাইসা রিপন নামে পরিচিত হব এবং আমার যাবতীয় কাগজপত্র নাম পরিবর্তন করেছি।